河池市城乡居民基本医保门诊慢性病管理办法（河人社发〔2018〕23）号政策解读

                                    河池市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法政策解读

第一条解读：制定《河池市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的政策依据主要是《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂人社发〔2017〕25 号）。

第二条解读：《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）明确要求将城乡居民基本医疗保险慢性病病种增加至29种。

第三条解读：目前我市参保人患有多种慢性病的，在申请门诊特殊慢性病仅允许同时申请两种，而北部湾门诊特殊慢性病及桂人社发〔2017〕1号均未对申请门诊特殊慢性病数量进行限制，故本次予以调整。同时对经办规程进行详细明确。

第四条解读：门诊特殊慢性病参保人持定点医疗机构最新诊断证明相关材料到所属经办机构每三年核验一次，可方便参保人，也减轻了经办机构的压力，可起到对定点医疗机构行为及参保人待遇进行动态监管的作用。

《广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（桂人社发〔2017〕25号）明确规定参保人选择一家基层定点医疗机构作为医疗服务点。结合我市实际情况，部分城乡参保人员户籍所在社区未成立社区卫生服务机构，在此情况下，可允许备案到户籍所在辖区的二级定点医疗机构。
同时，明确仅在定点医疗机构购买门诊特殊慢性病目录范围内的药品才允许报销，能最大程度上做到规范管理，防止各种套取基金的违法违规行为。

第五条解读：目前我市门诊特殊慢性病报销范围未将中药饮片纳入报销范围。而中医民族医药是民族瑰宝，振兴中医民族医是国家政策，基本医保应予以支持，且桂人社发〔2017〕25号文对统筹区将中药饮片纳入报销范围有相应规定：“统筹地区根据当地实际情况，可以将起主要治疗作用的中草药纳入门诊特殊慢性病基金支付范围；起保健或滋补作用的中草药不纳入门诊特殊慢性病基金支付范围。”

第六条解读：目前我市门诊特殊慢性病实行的是每年1至3月份到所属社会保险经办机构进行上年度费用的手工报账，不方便群众，短时间内工作量骤增，参保人及工作人员对此有较大意见。实行即时结算迫在眉睫。

第七条解读：桂人社发〔2017〕1号及25号文均明确了各慢性病种分设最高支付限额。同时1号文规定：各统筹区可结合实际情况将慢性肾功能不全的肾透析、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗的最高支付限额进行调整。因此，结合我市实际情况并经测算，该两种疾病最高支付限额调整为60000元。

第八、九、十、十一条解读：按照桂人社发〔2017〕25号文规定结合我市实际，对建档立卡贫困人口的经办流程进行明确。

第十二条解读：本通知自2018年1月1日起施行是指新政策实施之日，即 2018年1月1日起审批同意的门诊特殊慢性病及2018年1月1日起产生的门诊特殊慢性病相关费用。2018年1月1日前审批同意的病种及产生的费用仍然适用河人社发〔2013〕20号文。同时，2018年1月1日起到社会保险经办机构手工报账的2017年度及之前年度的门诊特殊慢性病费用不适用新政策。原河人社发〔2013〕20号文针对居民医保的所有条款废止，各县（区）原新农合有关门诊特殊慢性病政策一并废止。